Artykuł naukowy o PCD
Najnowszy artykuł naukowy o PCD – rekomendacje amerykańskie dotyczące diagnostyki, monitorowania i leczenia
Tych z Państwa którzy chcieliby zapoznać się z anglojęzyczną literaturą naukową dotyczącą pierwotnej dyskinezy rzęsek (PCD) zachęcamy do przeczytania artykułu, który ukazał się w 2015 r.
w czasopiśmie Pediatric Pulmonology „Diagnosis, Monitoring, and Treatment of Primary Ciliary Dyskinesia: PCD Foundation Consensus Recommendations Based on State of the Art Review” pod redakcją Shapiro et al. Artykuł został opracowany przez amerykańskie konsorcjum GDMCC (Genetic Disorders of Mucociliary Clearance Consortium) oraz osoby z amerykańskiej fundacji: PCD Foundation.
Niestety wydawca nie zgadza się na jego tłumaczenie, ale artykuł jest dostępny publicznie (wydany w tzw. wolnym dostępie „open access”) i można go pobrać klikając na poniższy link:
http://onlinelibrary.wiley.com/enhanced/doi/10.1002/ppul.23304/
Są w nim zawarte wytyczne dla lekarzy ale część informacji może być również użyteczna dla pacjentów. Proszę jednak pamiętać, że wszelkie informacje zamieszczone na stronach PTDR są jedynie poglądowe i wymagają konsultacji z lekarzem.
Poniżej skrót wybranych najważniejszych informacji zawartych w tym artykule:
Fenotyp kliniczny (zespół objawów)
Bardzo istotne jest żeby choroba została dobrze zdiagnozowana, gdyż często mylona jest z innymi zaburzeniami zdrowotnymi, a duża część objawów jest absolutnie niespecyficzna. W PCD występują one z reguły w określonej konstelacji, dając zespół objawów:
- Prawie zawsze (!) występuje ostry problem oddechowy u noworodka, z reguły 12-24 godzin po urodzeniu (nie wcześniej – inaczej niż np. w przejściowym szybkim oddechu noworodków (TTN), który pojawia się w pierwszych kilku godzinach życia).
- Zatkany nos (u 80% chorych) i często bardzo charakterystyczna mowa nosowa; też bardzo często przewlekłe zapalenie zatok.
- Stały kaszel (100%), prawie zawsze mokry, produktywny czyli z odpluwaniem gęstej śluzowej wydzieliny szczególnie w godzinach porannych. Bez okresów remisji sezonowej (okresów wyciszenia choroby).
- Różnorodne zaburzenia symetrii organów wewnętrznych, też całkowite przełożenie trzewi (SIT), czyli np. zmiana położenia serca z lewej strony na prawą, a wątroba odwrotnie.
- Nawracające zapalenie ucha środkowego (80%), szczególnie w pierwszym roku życia. Długotrwałe zapalenia mogą prowadzić do utraty słuchu.
- Nawracające zapalenia płuc i oskrzeli, czyli dolnych dróg oddechowych (80% małych dzieci). Rozstrzenie oskrzeli (po ang. bronchiectases), czyli rozszerzenie światła oskrzela, głównie w środkowym i dolnym płacie (80% dzieci do 8 r.ż., praktycznie wszyscy dorośli). Współwystępowanie rozstrzeni oskrzeli i przewlekłego zapalenia zatok u dorosłych jest bardzo silną przesłanką do rozpoznania PCD!
- Niepłodność męska (100%); zmniejszona płodność u kobiet.
Podsumowując
Na PCD wskazuje współwystępowanie, w różnym zestawieniu czy różnym nasileniu, takich objawów jak: ostry zespół oddechowy noworodków, przewlekły mokry kaszel, nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych i rozstrzenie oskrzeli, zatkany nos (mowa nosowa!) i przewlekłe zapalenie zatok, zaburzenia symetrii narządów wewnętrznych, męska niepłodność.
Diagnostyka
Nie ma jednego specyficznego testu, który umożliwiałby rozpoznanie PCD!!! Pewne rozpoznanie możliwe jest przy zastosowaniu kilku testów, których wyniki się wzajemnie uzupełniają. Pamiętać jednak trzeba, że zawsze podstawą jest rozpoznanie kliniczne, postawione przez lekarza.
Pomiar stężenia tlenku azotu (NO) w powietrzy wydychanym z nosa
Wykonywany jest powyżej 5 r.ż; niestety w mukowiscydozie albo przy ostrych stanach zapalnych stężenie NO może też być niskie, choć z reguły nie tak jak w PCD.
Biopsja (pobranie wycinka) nabłonka oddechowego z nosa (może być także z płuc w trakcie bronchoskopii) i analiza w mikroskopie elektronowym (EM)
Metoda pozwala na ocenę zaburzeń ultrastruktury (struktury wewnętrznej) rzęsek oddechowych. Próbki powinny być pobierane poza okresami zaostrzeń choroby, czyli nie podczas ostrego stanu zapalnego w drogach oddechowych. Jest to metoda droga, a wykrywalność choroby wynosi tylko 70% (w najlepszych ośrodkach na świecie). Wynika to z faktu, że w 30% przypadków PCD dochodzi do uszkodzenia funkcji rzęsek, ale nie ich ultrastruktury. Metoda ta jest też ogromnie praco- i czasochłonna; każdorazowo ocenianych powinno być 20-50 przekrojów rzęsek.
Funkcjonalna ocena rzęsek z wideomikroskopią
To badanie wykonywane jest znacznie częściej w Europie niż w USA, więc w artykule jest o tym jedynie wzmianka. Metoda ta polega na pobieraniu nabłonka oddechowego z nosa (zwykle w formie wymazu robionego specjalną szczoteczką) i analizie ruchu rzęsek przy użyciu specjalistycznej wideokamery sprzężonej ze świetlnym mikroskopem odwróconym oraz z komputerem. Odpowiednie oprogramowanie umożliwia obserwację komórek orzęsionych na ekranie komputera, jednocześnie takie zwolnienie ich ruchu nagranego na filmie, które pozwala na bardzo precyzyjną analizę samego ruchu (tzw. bicia rzęsek): toru ruchu, częstości uderzeń, synchroniczności ruchu grup rzęsek, itp. Metoda ta jest dostępna tylko w wysokospecjalistycznych ośrodkach i stosunkowo kosztowna. Są
w niej używane specyficzne przeciwciała rozpoznające główne białka budulcowe rzęski sprzężone z fluorescencyjnym znacznikiem.
Testy genetyczne
Obecnie znane są 33 geny powiązane z występowaniem PCD. Testowanie mutacji jest niesłychanie trudne gdyż mutacje trzeba znaleźć w obu allelach tego samego genu, bo PCD dziedziczone jest recesywnie autosomalnie. Oznacza to, że choroba powodowana jest przez uszkodzenie obu kopii danego genu (ojcowskiej i matczynej).
Diagnostyka NIErekomendowana
- Test sacharynowy (wycofany)
- Pomiar radioaerozolowy (wycofany)
- Ocena częstości ruchu rzęsek bez analizy wideomikroskopowej
Laryngologia
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego
W przypadku dzieci chorych na PCD, amerykańscy specjaliści zalecają wizytę u laryngologa 1-2 razy do roku, w przypadku dorosłych wedle potrzeby. Główny problemem jaki dotyka pacjentów z PCD to niemal powszechne, przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha, które z reguły prowadzi do osłabienia,
a nawet utraty słuchu. W USA bardzo powszechnie stosuje się specyficzne rurki drenażowe (PET) umieszczane w błonie bębenkowej. Ich zadaniem jest doprowadzenie powietrza i osuszenie wnętrza ucha, czyli jamy bębenkowej. Usunięcie płynu wysiękowego zmniejsza również ciśnienie w uchu środkowym, łagodząc ból. Jednak ich stosowanie jest kwestią sporną, chociaż badania wskazują na poprawę słuchu u dzieci, którym zakładano drenaż. W Europie znacznie rzadziej stosowana jest ta metoda. Zaleceniem do jej przeprowadzenia jest silny wysięk z ucha środkowego.
Przewlekły katar i zapalenie zatok
Powinno się też monitorować u chorych z PCD przewlekły katar i zapalenie zatok. Zaleca się przeprowadzenie endoskopii nosa w celu wykrycia polipów, które mogą być odpowiedzialne za słabe oczyszczanie górnych dróg oddechowych ze śluzu.
Codzienne płukanie nosa roztworem soli jest oceniane jako pomocne i przynoszące pacjentowi ulgę choć badania nie wskazują na jakieś konkretne działanie tego płynu. Jednakże wpływ jego stosowania zwiększa się po wykonaniu endoskopowej chirurgii zatok (ESS). Po wykonaniu tego zabiegu roztwór soli łatwiej przenika do zatok i przyspiesza usuwanie śluzu.
Poza tym stosuje się typowe leczenie czyli antybiotyki i sterydy donosowe w zaostrzeniach czy chronicznych zapaleniach zatok, chociaż stwierdzono brak wytycznych dotyczących terapii zapalenia zatok przynosowych u dzieci chorych na PCD.
Terapie rutynowo stosowane w PCD
- Oczyszczanie dróg oddechowych – bardzo wskazane jest codzienne oczyszczanie dróg oddechowych przez wykonywanie zabiegów fizjoterapeutycznych. Nie tłumić kaszlu!!! To naturalna technika usuwania śluzu, działa w PCD (w przeciwieństwie do mukowiscydozy). Zalecane są również codzienne ćwiczenia poprawiające krążenie, które ułatwiają oczyszczanie dróg oddechowych ze śluzu.
- Antybiotyki należy stosować w zaostrzeniach choroby oskrzelowo-płucnej: typowo amoksycylina z kwasem klawulonowym czy ekwiwalent – cefalosporyna. Przez 2-3 tygodnie.
- Antybiotyki wziewne (beta-laktamowe i aminoglikozydy) są zalecane głównie w przypadkach zakażenia bakterią ropy błękitnej (Psudomonas aeruginosa).
- Szczepienia ochronne wg kalendarza. Poza schematem szczepienie przeciw grypie i zakażeniu pneumokokami.
- Przewlekłe stosowanie azytromycyny, która należy do grupy antybiotyków makrolidowych podlega obecnie badaniu klinicznemu w ramach projektu BESTCILIA.
- Skuteczność stosowania roztworów soli (0,3% lub 0,7% NaCl) do inhalacji. Brak danych naukowych o jego faktycznym działaniu, choć są doniesienia o tym, że daje subiektywne odczucie ulgi.
Stosowanie rekombinowanej ludzkiej DNazy (dornaza alfa), znanej jako lek Pulmozyme
Lek ten nie należy do standardowego zestawu terapeutycznego w PCD. Nie ma danych literaturowych potwierdzających jego skuteczność w leczeniu PCD. Istniejące prace mówią, że
w przeciwieństwie do mukowiscydozy, lek Pulmozyme jest nieskuteczny lub daje wręcz odwrotny, negatywny skutek u pacjentów z PCD.
Terapie NIErekomendowane
- Lobektomia (usunięcie płata płuc – przy rozstrzeniach) – już praktycznie niestosowana.
- Podawanie dożylnie immunoglobulin i wziewnych kortykosteroidów.
Pierwotna dyskineza rzęsek wymaga odróżnienia w procesie diagnostycznym od:
- mukowiscydozy
- niedoborów immunologicznych
- astmy oskrzelowej
- aspiracji płucnej
- alergicznego nieżytu nosa (kataru alergicznego)
- przetrwałego bakteryjnego zapalenia oskrzeli.